一、事情經(jīng)過：

2018年10月18日白班，運行三值當班，值長李某某，機組運行正常，負荷11.7MW，主汽壓力8.4MPa，主汽溫度533℃，08點40分，集控室運行值班人員聽到汽輪發(fā)電機本體聲音突變、集控室燈光閃爍，機組負荷突變，最高至18MW，緊接著集控室所有電腦、監(jiān)控畫面全部黑屏，鍋爐過熱器安全閥動作排氣。

值長李某某令人就地檢查設(shè)備，發(fā)現(xiàn)汽機已跳閘，轉(zhuǎn)速下降中，立即啟動直流油泵，油泵正常啟動，現(xiàn)場其他設(shè)備全部停運，未見明顯異常，安排人員檢查上料線未見異常，無正壓回火現(xiàn)象，汽包就地水位計無水位顯示。熱控專業(yè)人員趕到現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)，DCS系統(tǒng)服務(wù)器在緊急重啟狀態(tài)，但是DCS系統(tǒng)無法正常使用，咨詢相關(guān)技術(shù)人員后從新按正常程序啟動后，09：12DCS系統(tǒng)恢復(fù)正常（22分鐘不能正常運行）。值長令檢查復(fù)位所有設(shè)備，恢復(fù)相關(guān)設(shè)備正常運行。

DCS系統(tǒng)恢復(fù)正常運行后生產(chǎn)部副經(jīng)理成某某和鍋爐專工張楊為防止事故擴大，按照規(guī)程要求，禁止向鍋爐汽包、水冷壁上水，但為了保護尾部煙道管屏，生產(chǎn)部副經(jīng)理成某某按公司分管生產(chǎn)總經(jīng)理助理李某某要求通知值長李某某向省煤器、煙冷器上水冷卻，11:10啟動2號給水泵向省煤器、煙冷器緩慢上水冷卻，13：30省煤器滿水后，鍋爐專工張楊通知值長李某某停止上水。1.1級過熱器出口煙溫由327℃逐漸下降，16：30溫度降至270度。

16：00三值值長李某某交代四值接班人員白班事故經(jīng)過，并交代加強煙道溫度監(jiān)視，防止煙道發(fā)生二次燃燒事件。

16：00運行四值接班后，值長劉某某、鍋爐副值郭某某、鍋爐副值鄢某某檢查煙道溫度無異常，16：30運行值長劉某某帶領(lǐng)郭某某、鄢某某離開集控室整改班組所屬衛(wèi)生區(qū)安全文明問題，17：30回集控室吃飯。期間汽機巡檢陳某、電氣巡檢劉某某在集控室值班。17點45分至19點10分鍋爐副值郭某某監(jiān)視DCS畫面鍋爐運行參數(shù)，19點10分鍋爐值班員鄢某某到鍋爐DCS監(jiān)盤發(fā)現(xiàn)1.1級過出口煙氣溫度不顯示，調(diào)閱參數(shù)曲線，發(fā)現(xiàn)16點40分溫度開始逐漸上升， 18點11分升至500℃，立即匯報當班值長劉某某，劉某某令就地檢查二級省煤器，發(fā)現(xiàn)人孔門處向外冒煙，匯報鍋爐專工及生產(chǎn)部副經(jīng)理成某某，成某某通知再次檢查確認爐前、爐后所有通風口是否關(guān)閉嚴密，確保引風機入口擋板、除塵器進、出口當班、撈渣機水封，進料口處密封、爐本體各人孔門是否封堵嚴密，確保各處封堵嚴密，嚴禁鍋爐煙道通風，同時要求繼續(xù)向省煤器上水冷卻。19點35分啟動凝結(jié)水泵向煙冷器、省煤器上水，因流量較小，19點38分啟動2號給水泵上水，上水后1.1過出口煙溫出現(xiàn)下降開始波動，至20點50分后，溫度開始下降，逐漸恢復(fù)至正常煙溫。

19日早上7點生產(chǎn)部副經(jīng)理成某某及鍋爐專工張楊現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)一、二級省煤器個別管屏變形嚴重。

二、原因分析

1、從現(xiàn)象中看，二級省煤器處人孔門在煙溫升高時有向外冒煙的現(xiàn)象，說明人孔門有漏風的現(xiàn)象，漏風導(dǎo)致此處堆積飛灰可燃物自燃，是造成此次事故的主要原因。

2、鍋爐監(jiān)盤人員停機期間，對設(shè)備的參數(shù)監(jiān)視不到位，尤其是在各級管理人員多次強調(diào)、要求、組織學習的情況下，未能落實相關(guān)防范措施，未能及時發(fā)現(xiàn)溫度異常，是此次事故發(fā)生擴大的直接原因。

3、機組停運煙道上水冷卻后，未能持續(xù)上水或及時補水，致使省煤器內(nèi)水汽蒸發(fā)，逐步缺水，缺乏對煙道受熱面的冷卻，造成管道過熱變形,是此次事件發(fā)生的次要原因。

4、該發(fā)電公司尾部二次燃燒事故在2017年發(fā)生后，2018年再次發(fā)生此類事故，說明生產(chǎn)部管理粗放，對運行人員疏于管理，日常開展的教育培訓、事故預(yù)想、應(yīng)急處理等演練等工作流于形式，導(dǎo)致運行人員疏于監(jiān)視，是導(dǎo)致此次事故的主要原因。

三、暴露問題

1、鍋爐監(jiān)盤人員停機期間對設(shè)備的參數(shù)監(jiān)視不到位，尤其是出過類似事件后，在集團、分公司、項目公司及部門等各級管理人員多次強調(diào)、要求、組織學習的情況下，未能落實相關(guān)防范措施，未能及時發(fā)現(xiàn)溫度異常，嚴重違反運行值班管理制度。

2、定期工作重視不夠，反事故措施得不到真正落實。尾部煙道反事故措施未開展。

3、尾部煙道二次燃燒，是典型的《二十五項反措》事故，充分暴露出發(fā)電公司對事故的危害性認識不夠。

4、生產(chǎn)管理混亂，日常技能培訓流于形式，運行人員事故分析、處理能力差，事故情況下慌亂無序。生產(chǎn)人員綜合素質(zhì)亟需盡快提高。

四、防范措施

1、組織所有運行人員進一步深入分析本次事故，吸取事故教訓。重點學習電力系統(tǒng)《二十五項反事故措施》和典型電力事故處理，提高運行人員異常事故處理能力。

2、省煤器出、入口煙氣溫度加裝報警裝置，煙氣溫度在高于360℃時，DCS畫面顯示顏色報警，同時增加報警器聲音報警，保證運行人員能夠第一時間發(fā)現(xiàn)問題。

3、全面排查鍋爐漏風，將鍋爐漏風徹底進行處理，同時使用石棉繩或者可塑料將鍋爐人孔門重新進行密封，防止鍋爐漏風，導(dǎo)致飛灰可燃物堆積發(fā)生二次燃燒事件。

4、制定員工培訓計劃，立即對運行人員開展技術(shù)培訓，重點培訓各專業(yè)典型運行規(guī)程、系統(tǒng)圖、集團下發(fā)相關(guān)技術(shù)指導(dǎo)意見，不定期開展反事故演習，不斷提高員工的技術(shù)水平。

5、認真執(zhí)行重大操作和異常處置人員到崗到位管理制度，定期進行監(jiān)督考核，提升生產(chǎn)管理人員到崗到位效率，協(xié)助現(xiàn)場處理異常事件。