2020年2月4日，神華國能寧夏煤電公司（以下簡稱寧夏鴛鴦湖電廠）在機組停備消缺工作中，發(fā)生一起人身傷亡事故,造成外委單位1人死亡，目前，事故正在調查中?，F將初步掌握的情況通報如下：

一、事故簡況

1.寧夏鴛鴦湖電廠#2機組停備消缺，外委單位某某項目部承擔制粉系統(tǒng)風道補漏消缺工作。

2.2月2日，當值值長因#2爐B磨一次風道熱風調節(jié)擋板在遠方（DCS)最大只可開至37%,不符合工作票中擋板全開的要求，未簽發(fā)“#2爐13.7m熱風道漏點補焊”工作票。

3.2月3日9時許，熱工外委維護人員配合工作負責人馬某（死者）現場對該調節(jié)擋板進行重新定位，將實際開度為16.33%的調節(jié)擋板定位成全開狀態(tài)，此時執(zhí)行器平衡閥處于“AUTO”位置（即氣缸平衡閥未開啟狀態(tài)）。定位完成后，馬某又手動操作開大了熱風擋板，并告知運行人員該調節(jié)擋板已全開，運行人員在DCS上確認#2爐B磨熱風調節(jié)擋板開度為100%，隨即簽發(fā)了該工作票。

4.2月4日14時，馬某帶領工作人員何某和田某進入現場開展工作，16時45分，何某和田某在#2爐B磨一次風聯(lián)絡風道內作業(yè)，馬某進入一次風道查看漏點，16時48分左右，何某聽到馬某呼救，發(fā)現馬某頭部卡在#2爐B磨煤機風道熱風調節(jié)擋板上部，立即上前施救，未能扳動調節(jié)擋板，隨即呼叫人員組織施救，18時30分，傷者經搶救無效死亡。

二、暴露的問題和相關要求

從初步掌握的情況看，該事故暴露出寧夏鴛鴦湖電廠外委作業(yè)人員安全意識不強、責任落實不到位，未認真履行工作票制度，技術技能培訓不到位，檢修作業(yè)危險辨識、風險評估不全面等問題。為吸取事故教訓，防范類似事故發(fā)生，現提出以下要求：

1.要嚴格落實工作票制度。一是所有檢修和消缺工作，都應嚴格按照規(guī)定使用工作票，嚴禁無票作業(yè)和以“大票”替代“小票”作業(yè)；二是危險辨識、風險評估應齊全、嚴謹、不漏項，票面安全措施必須全部執(zhí)行到位，經檢查無誤后，方可開工；三是工作許可人應與工作負責人共同確認安全措施后，方可辦理許可手續(xù)；四是嚴肅安全生產紀律，檢修人員未經運行人員許可，嚴禁私自操作非檢修設備。

2.要強化有限空間等危險作業(yè)安全管理，進一步完善有關涉及氣動、電動操作閥門系統(tǒng)檢修工作的安全技術措施。一是有限空間等危險作業(yè)必須編制專門的安全技術組織措施及施工方案，技術負責人必須對措施和方案進行評估審核；二是檢修工作中需要將氣動、電動操作閥門當作安全措施使用時，氣動、電動閥門操作機構必須實行“三斷”，即斷電、斷氣、斷操作信號，并將操作機構進行位置鎖定，防止檢修過程中閥門位置突然變化，造成安全措施失效。

3.要強化對外委單位的安全管理。一是要梳理完善外委單位檢修作業(yè)審批、許可及監(jiān)護工作管理流程，強化各生產崗位安全職責有效落實；二是遇有兩個以上外委單位在同一個業(yè)務區(qū)域進行作業(yè)的，業(yè)主方必須統(tǒng)一協(xié)調，簽訂多方安全管理協(xié)議，約定現場異常的處理程序；三是業(yè)主方管理人員應統(tǒng)一安排、協(xié)調和指揮現場作業(yè)中遇到的問題，現場異常的處理必須嚴格執(zhí)行規(guī)程和制度，非業(yè)主方單位不得私自協(xié)商，脫離監(jiān)管，不得違規(guī)整定、違規(guī)操作和盲目蠻干。

4.要加強安全生產技術、技能培訓和事故案例警示教育，并將外委單位一并納入，嚴防類似事故再次發(fā)生。一是創(chuàng)新培訓方式、豐富培訓內容，有針對性的加強各崗位安全生產技術、技能培訓；二是立即對生產員工和外來人員開展警示教育，并就本次事故暴露的問題，舉一反三，組織安全檢查和隱患排查,及時整改，確保現場作業(yè)安全；三是進一步開展“兩票”專項培訓和督促檢查工作，確?！皟善比啤眲傂詧?zhí)行。

（國家能源局西北監(jiān)管局綜合處2020年2月19日印發(fā)）